बीबीसी न्यूज, नॉटिंघम

ट्रिपल किलर वाल्डो कैलोकेन को अपनी मनोवैज्ञानिक एंटी-साइकोटिक दवा लेने के लिए मजबूर नहीं किया गया था क्योंकि उन्हें सुई पसंद नहीं थी, उनकी एनएचएस देखभाल की एक प्रमुख समीक्षा से पता चला है।
यह विवरण एक स्वतंत्र रिपोर्ट द्वारा पहचाने जाने वाले विफलताओं की एक सूची के बीच प्रकाशित किया गया था, जिसमें पता चला कि “सिस्टम गॉट इट इट इट इट इट इट इट इट” के साथ, जिसने जून 2023 में नॉटिंघम में बरनबी वेबर, ग्रेस ओ’माली-कुमार और इयान कोट्स को मौत के घाट उतार दिया था।
इसने कहा कि कैसे कैलोकेन, जिनके पास पैरानॉयड सिज़ोफ्रेनिया है, का मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं या उनके जीपी के साथ लगभग नौ महीने पहले हत्याओं से पहले कोई संपर्क नहीं था – जब वह बार -बार उनके साथ जुड़ने में विफल रहे तो उन्हें छुट्टी दे दी गई।
श्री वेबर की मां एम्मा ने रिपोर्ट को “हॉरर शो” के रूप में वर्णित किया।
जवाब में, सरकार ने हमलों की जांच के लिए अपनी प्रतिबद्धता को दोहराया, जिसमें अपना दायरा स्थापित करने के लिए काम चल रहा था।
एनएचएस ने कहा कि उसने रिपोर्ट को पूर्ण रूप से प्रकाशित करने का निर्णय लिया है, परिवारों की इच्छाओं के अनुरूपऔर “सार्वजनिक डोमेन में पहले से ही विस्तार का स्तर दिया गया”।
द इंडिपेंडेंट रिव्यू, थेमिस कंसल्टिंग द्वारा, नॉटिंघमशायर हेल्थकेयर एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट द्वारा कैलोकेन को दिए गए उपचार पर गौर किया, साथ ही हत्याओं से पहले, साथ ही साथ एनएचएस की बातचीत अन्य एजेंसियों के साथ उनकी देखभाल में शामिल थी।
रिपोर्ट के प्रमुख निष्कर्षों में शामिल हैं:
- कैलोकेन का जोखिम “पूरी तरह से समझा नहीं गया, प्रबंधित, प्रलेखित या संवाद किया गया”
- कैलोकेन की देखभाल के लिए और अधिक मुखर कार्रवाई करने के अवसर चूक गए थे
- कैलोकेन के परिवार की आवाज “उनके उपचार के दौरान जोखिम के गतिशील मूल्यांकन का समर्थन करने के लिए प्रभावी रूप से नहीं माना गया था”
- एक ही ट्रस्ट की देखभाल के तहत अन्य रोगियों, जिनमें से कुछ को छुट्टी दे दी गई थी, 2019 और 2023 के बीच 15 घटनाओं में “गंभीर हिंसा” के कृत्यों को भी समाप्त कर दिया था।
- Calocane को हत्याओं से पहले लगभग नौ महीने के लिए मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं या उनके GP के साथ कोई संपर्क नहीं था

मामला, जिसके परिणामस्वरूप कैलोकेन हो गया अस्पताल के आदेश की सजा सुनाई जनवरी 2024 में, सहित कई समीक्षाएँ हुईं मानसिक स्वास्थ्य हत्या की समीक्षाएनएचएस इंग्लैंड द्वारा कमीशन।
एक और, स्वतंत्र कार्यालय के लिए पुलिस आचरण (IOPC), दोनों में देख रहा है लीसेस्टरशायर और नॉटिंघमशायर पुलिस।
क्राउन अभियोजन सेवा (CPS) में एक समीक्षा में पाया गया, जबकि अभियोजकों को कम जिम्मेदारी के आधार पर कैलोकेन की हत्याओं की दलीलों को स्वीकार करने का अधिकार था, वे हो सकते थे मामले को बेहतर तरीके से संभाला।
और मई में, एक न्यायाधीश ने कैलोकेन की सजा सुनाई थी अयोग्य नहीं।
बुधवार को नई रिपोर्ट जारी करने के बाद बोलते हुए, श्रीमती वेबर ने कहा: “यह अतिरिक्त आघात, हॉरर, अविश्वास और रोष है – लेकिन यह सब तीनों परिवारों द्वारा प्रत्याशित और अपेक्षित था।”
उन्होंने कहा: “यह हमें भयभीत, दिल टूटने वाला महसूस कर रहा है, लेकिन अब और भी अधिक निर्धारित है कि यह सुनिश्चित करने के लिए कि यह संबोधित है – कि सरकार और एजेंसियां प्रतिक्रिया करती हैं और ठीक से सुनती हैं।”
श्रीमती वेबर ने यह भी खुलासा किया कि साउथपोर्ट के एक पीड़ितों में से एक के परिवार से उनसे संपर्क किया गया था।
“यह बहुत दुर्लभ है कि आप किसी से कह सकते हैं ‘मुझे पता है कि यह कितना भयानक है’ और पता है कि उस व्यक्ति को वास्तव में पता है,” उसने कहा।
बीबीसी रेडियो 4 के टुडे कार्यक्रम पर एक साक्षात्कार में, इयान कोट्स के बेटे जेम्स ने कहा कि मुख्य ध्यान यह सुनिश्चित करने के लिए काम करते रहना था कि गलतियों को दोहराया नहीं गया था।
“मुझे पता है कि मेरे पिता को लड़ते रहने के लिए मुझ पर गर्व होगा,” उन्होंने कहा।
स्वास्थ्य सचिव वेस स्ट्रीटिंग ने कहा कि सरकार ने एनएचएस इंग्लैंड के साथ काम किया था ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि रिपोर्ट पूरी तरह से प्रकाशित हुई थी।
“सूर्य का प्रकाश सबसे अच्छा कीटाणुनाशक है,” उन्होंने कहा। “निष्कर्ष इस हमले की जांच का समर्थन करने में मदद करेंगे और हम अगले चरणों को विकसित करेंगे क्योंकि यह विकसित होता है।”
उन्होंने कहा कि उन्होंने एक में की गई सभी सिफारिशों के लिए बुलाया था पिछला देखभाल गुणवत्ता आयोग (CQC) रिपोर्ट देश भर में लागू होने वाले मामले में।
नई रिपोर्ट में से संपर्क किया गया है कि कैलोकेन ने मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं के साथ संपर्क किया था, इससे पहले कि वह श्री वेबर, सुश्री ओ’माली -कुमार और श्री कोट्स को मारता था, और फिर तीन पैदल यात्रियों में ड्राइविंग करने से पहले श्री कोट्स की वैन को चुरा लिया – वेन बिर्केट, मार्सिन गाव्रोन्स्की और शेरोन मिलर – जिनमें से सभी गंभीर रूप से घायल हुए थे।
रिपोर्ट में कहा गया है कि नॉटिंघम विश्वविद्यालय के पूर्व छात्र पहली बार 24 मई 2020 को मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं के संपर्क में आए थे, जब वह 28 वर्ष के थे, जब उन्हें पड़ोसी के फ्लैट को आपराधिक नुकसान के लिए गिरफ्तार किया गया था।
यह प्रलेखित किया गया था कि कैलोकेन का व्यवहार पाठ्यक्रम के काम के तनाव और आगामी परीक्षा द्वारा लाया गया मनोविकृति का एक एपिसोड था, जो नींद की कमी के साथ मिलकर था।
अपने घर लौटने के कुछ समय बाद, कैलोकेन ने फिर से एक पड़ोसी के फ्लैट तक पहुंच प्राप्त करने की कोशिश की। उसका पड़ोसी इतना भयभीत था कि वह पहली मंजिल की खिड़की से कूद गई, जिससे पीठ की चोटों को बनाए रखा गया, जिसमें सर्जरी की आवश्यकता थी।
कैलोकेन को तब मानसिक स्वास्थ्य अधिनियम की धारा 2 के तहत पहली बार हिरासत में लिया गया था, जिसका मतलब था कि उन्हें 28 दिनों तक उनकी इच्छा के खिलाफ अस्पताल में रखा जा सकता है – जिसे “खंड” के रूप में जाना जाता है।
सेवाओं के साथ बाद के संपर्कों ने उसे पैरानॉयड सिज़ोफ्रेनिया के रूप में लेबल किया।

अस्पताल में लगभग एक महीने के बाद, कैलोकेन को सामुदायिक संकट टीम से अपेक्षित समीक्षाओं और मनोविकृति (ईआईपी) सेवा में शुरुआती हस्तक्षेप के साथ घर भेजा गया था।
उन्हें शुरू में संकट टीम द्वारा बुलाया गया था। संपर्क आमने-सामने की नियुक्ति के बजाय एक फोन कॉल था “उस समय कोविड -19 प्रतिबंधों के कारण”।
उनके परिवार ने चिंता व्यक्त की क्योंकि उन्हें लगा कि वह फोन पर “अपने लक्षणों को कम कर सकते हैं”।
जुलाई 2020 में, कैलोकेन को एक पड़ोसी के फ्लैट में जबरन प्रवेश करने के बाद दूसरी बार अस्पताल में भर्ती कराया गया था।
उन्हें फिर से विभाजित किया गया था, इस बार मानसिक स्वास्थ्य अधिनियम की धारा 3 के तहत, जो छह महीने तक के लंबे अस्पताल में रहने की अनुमति देता है।
मेडिकल रिकॉर्ड के अनुसार बीबीसी पैनोरमा के साथ कैलोकेन के परिवार द्वारा साझा किया गयाजबकि कैलोकेन अस्पताल में बीमार थे, एक मनोचिकित्सक ने देखा कि “कोई अंतर्दृष्टि या पश्चाताप नहीं लगता है और खतरा यह है कि यह फिर से होगा और शायद वाल्डो किसी को मार देगा”।
इस प्रविष्टि के दो हफ्ते बाद, कैलोकेन को हाईबरी अस्पताल से छुट्टी दे दी गई थी।
रिपोर्ट के अनुसार, उनके परिवार ने “महसूस किया कि यह पूरी तरह से समझने का एक वास्तविक मौका था [Calocane’s] निदान, जोखिम और एक उपचार योजना के साथ पकड़ पाने के लिए [Calocane] के साथ समवर्ती था “।
अगस्त 2021 में अपने तीसरे अस्पताल के प्रवेश से तीन महीने पहले, कैलोकेन के परिवार ने फिर से अपने मानसिक स्वास्थ्य पर चिंताओं की सूचना दी।
अगस्त के अंत में, उनकी देखभाल के समन्वयक ने एक सहकर्मी के साथ घर पर उनका दौरा किया, यह देखते हुए कि वह अब अपनी दवा नहीं ले रहा था और उसका उपचार जारी रखने का कोई इरादा नहीं था।
एक महीने बाद, रिपोर्ट में कहा गया है कि उन्होंने मानसिक स्वास्थ्य अधिनियम के आकलन के लिए समर्थन में भाग लेने वाले पुलिस अधिकारियों को “महत्वपूर्ण रूप से हमला” किया था।
कई अवसरों पर, उनके देखभाल के समन्वयक ने डिपो दवा के उपयोग का सुझाव दिया था – जो समय के साथ धीरे -धीरे जारी करता है जिसका अर्थ है कि रोगियों को दवाओं को कम बार प्रशासित करने की आवश्यकता होती है।
लेकिन, रिपोर्ट में कहा गया है, इन -पेशेंट टीमें “कम से कम प्रतिबंधात्मक तरीके से” उसका इलाज करने की कोशिश कर रही थीं, और इंजेक्शन योग्य डिपो दवा लेने के लिए अपने कारणों पर सवार हो गए, “जिसमें उन्हें सुइयों को पसंद नहीं करना शामिल था”।
जनवरी 2022 में कई मिस्ड अपॉइंटमेंट्स के बाद, अधिकारियों ने सगाई की कमी के कारण ईआईपी सेवा से कैलोकेन का निर्वहन करने पर विचार किया।
लेकिन अगले दिन, ईआईपी ने सीखा कि कैलोकेन ने अपने फ्लैट में दो गृहणियों को फँसा दिया था, जिसके परिणामस्वरूप पुलिस को बुलाया गया था।
उन्हें मानसिक स्वास्थ्य अधिनियम के तहत मूल्यांकन किया गया था, लेकिन हिरासत में नहीं लिया गया।

कैलोकेन को जनवरी 2022 के अंत में लगभग एक महीने के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था – उनका चौथा अस्पताल प्रवेश।
डिस्चार्ज किए जाने के बाद, यह ध्यान दिया गया कि कैलोकेन के देखभाल प्रदाताओं में से किसी को भी उसे “हिंसा और आक्रामकता के इतिहास” के कारण अकेले घर पर नहीं जाना चाहिए।
Calocane ने आने वाले महीनों में अपनी दवा एकत्र करने के लिए कुछ नियुक्तियों को याद किया, और एक नए देखभाल समन्वयक ने कई बार उनसे संपर्क करने की कोशिश की।
इन असफल प्रयासों के बाद, सितंबर 2022 में कैलोकेन को ईआईपी सेवा से अपने जीपी में डिस्चार्ज करने का निर्णय लिया गया था।
रिपोर्ट में कहा गया ” [Calocane] जब वह सेवाओं से विघटित हो गया तो टीम में दबाव के कारण “सीमित थे।
रिपोर्ट में कहा गया है, “कार्यभार सहित कई कारकों के कारण, डिस्चार्ज सिस्टम ने इरादा नहीं किया।”
‘ऐतिहासिक क्षण’
यह कहा कि इस समय से लगभग नौ महीने तक कैलोकेन और मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं, या उनके जीपी के बीच कोई संपर्क नहीं था।
एनएचएस इंग्लैंड (मिडलैंड्स) के क्षेत्रीय चिकित्सा निदेशक डॉ। जेसिका सोकोलोव ने कहा कि यह “स्पष्ट था कि यह गलत है” और पीड़ितों से माफी मांगी “एनएचएस की ओर से और कैलोकेन की देखभाल में” शामिल संगठनों ने “।
एनएचएस इंग्लैंड के राष्ट्रीय मानसिक स्वास्थ्य निदेशक क्लेयर मर्डोक ने कहा कि संगठन ने हर मानसिक स्वास्थ्य ट्रस्ट को रिपोर्ट के निष्कर्षों की समीक्षा करने के लिए कहा था।
मेंटल हेल्थ चैरिटी साने के मुख्य कार्यकारी अधिकारी मार्जोरी वालेस ने कहा कि समीक्षा के प्रकाशन को “एक वाटरशेड क्षण के रूप में कार्य करना चाहिए, जो सत्य को प्रकट करता है और मानसिक बीमारी या विकार वाले लोगों द्वारा गृहणियों के पीड़ितों के परिवारों की जरूरतों का सम्मान करता है”।

एक बयान में, कैलोकेन के परिवार ने कहा कि वे “इस भयावह त्रासदी” के लिए “गहरा खेद” थे।
उन्होंने कहा: “रिपोर्ट इस बात की पुष्टि करती है कि हम और कई अन्य लोग कुछ समय के लिए क्या जानते हैं: मानसिक स्वास्थ्य सेवा प्रणाली संकट में है और तत्काल हस्तक्षेप की आवश्यकता है, जो हमें विश्वास है कि सरकार से आना चाहिए। यह कहना पर्याप्त नहीं है कि एनएचएस असफल हो गया;
नॉटिंघमशायर हेल्थकेयर एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट के मुख्य कार्यकारी, इफी माजिद ने कहा: “हम उन अवसरों के लिए अनारक्षित रूप से माफी मांगते हैं जो हम वाल्डो कैलोकेन की देखभाल में चूक गए हैं और अपने निष्कर्षों और सिफारिशों सहित अपनी संपूर्णता में थेमिस रिपोर्ट को स्वीकार करते हैं।
“हम एक ट्रस्ट-वाइड प्लान के साथ स्पष्ट प्रगति कर रहे हैं, जो पहले से ही जोखिम मूल्यांकन और निर्वहन प्रक्रियाओं जैसे क्षेत्रों में महत्वपूर्ण सुधार दे रहा है।”